Abord chirurgical du cotyle et du bassin / ABORDS DU COTYLE / INTRODUCTION
La classification de la fracture, tout autant que les caractéristiques individuelles de chaque fracture déterminent le choix de la voie d’abord chirurgicale du cotyle ou acétabulum (Letournel E., 1981, Berton C, Bachour F, Migaud H, Pinoit Y and Laffargue P., Feb 2007, Lenarz CJ and Moed BR., Sep 2007).
La grande majorité des fractures peut être réduite et fixée par une seule voie d’abord (Letournel E., 1981, Matta Joel M., 2001, Surugue P., 2008).
La question importante à se poser avant l’opération est de savoir si oui ou non, la réduction de la fracture est possible par l’abord retenu.
La fixation ou ostéosynthèse est une donnée moins déterminante pour autant que les trois voies d’abord
- ilio-inguinale (II),
- de Kocher-Langenbeck (KL), et
- iliofémorale étendue (IFE)
permettent toutes une exposition suffisante pour fixer les deux colonnes, antérieure et postérieure du cotyle.
Un auteur californien de Los Angeles (Matta Joel M., 2001) préfère, comme nous, “parisiens” opérer avec la table d’opération Tasserit ( dite de Judet), installant ainsi ses opérés, tout à fait comme nous le faisons depuis tant d’années à Paris (1964-1983), puis en Guadeloupe, (Letournel E., 1981, Surugue P., 2008)
- en décubitus ventral pour une voie de KL,
- en dorsal pour une voie II, et
- en latéral pour une voie IFE.
Au cas où le chirurgien choisit d’opérer sur une table ordinaire, sans traction, la réduction est habituellement possible.
Toutefois, dans cette éventualité, le recours
- soit à deux voies d’abord successives,
- soit à une voie IFE
s’impose plus volontiers et les conseils (Matta Joel M., 2001, Surugue P., 2008) en matière de choix de voie d’abord (Tableau 1) ne sont pas toujours praticables.
Les voies d’abord de KL et II sont préférées à l’abord IFE, car ce dernier impose une désinsertion musculaire plus étendue à la face externe de l’os.
La conséquence en serait,
- une convanescence plus longue, et
- surtout une incidence plus élevée d’ossification hétérotopique.
Au cas où réduction et fixation interne (ostéosynthèse) ne semblent pas possibles
- soit par voie de KL
- soit par voie II,
seules, toutefois, il faut choisir une voie IFE.
Dans certains cas, l’opérateur peut choisir de commencer par voie
- de KL ou
- II ,
puis en cours d’opération , peut s’apercevoir que le réduction ne peut être obtenue par cette première voie.
Dans ces cas, il convient de compléter réduction et fixation de la colonne du cotyle exposée, en faisant attention à ne pas fixer les traits de fracture non réduits.
L’abord est fermé et le sujet, retourné, de décubitus
- ventral en dorsal ou
- vice versa
afin de réaliser ensuite cette fois une abord
- II ou
- de KL.
Un de nos bons auteurs sur le sujet (Matta Joel M., 2001) n’est pas partisan d’installer l’opéré en décubitus latéral « mou » (« floppy ») pour abords simultanés
- II et
- de KL.
De fait, sans table Tasserit et en décubitus latéral,
- se trouvent réduits les avantages respectifs des voies II ou de KL, et
- la nécessité d’une deuxième voie s’en trouve majorée.
Le sujet en décubitus latéral, « mou », variable,
- la fixation des champs opératoires est délicate à maintenir, la technique aseptique est difficile, et
- le risque septique majoré.
Une deuxième voie d’abord est en fait rarement indiquée si le chirurgien assure une bonne planification pré-opératoire (Matta JM., 1989, Matta JM., 1996).
Dans certains cas exceptionnels, par exemple certaines fractures en T, il est sans doute souhaitable de se préparer à deux abords successifs
- de KL et
- II
de préférence à un abord IFE.
Le sujet est abordé d’abord en décubitus
- ventral, puis
- dorsal, ou
- vice versa.
Mots Clés et Recherche sur NCBI pour 2003-2008
- Abord chirurgical (NCBI)
- Ostéosynthèse (NCBI)