Echecs de prothèse de genou : reprise, arthrodèse / INTRODUCTION
La chirurgie de reprise des complications de prothèses de genou est bien différente de la chirurgie de reconstruction de première intention du genou rhumatisant.
Maîtriser les principes et les techniques de la chirurgie de première intention est certes essentiel de avant de se lancer dans les reprises.
Toutefois, la pratique même intensive de la chirurgie de première intention, ne prépare en aucun cas, à elle seule, le chirurgien à faire face aux échecs de la chirurgie de prothèse du genou.
La chirurgie de prothèse de genou sur genou non déjà opéré suit habituellement
- une routine « chorégraphique » bien rôdée, comportant
- une séquence de temps cohérente, temps menés à bien, au prix,
- d’une instrumentation bien conçue.
L’
- os est habituellement solide, les
- ligaments habituellement intacts, et la
- peau assure une bonne couverture et une bonne protection de l’articulation restaurée.
La chirurgie de reprise est moins gâtée.
Tandis qu’en cas de prothèse de première intention, le chirurgien dispose d’instruments qui ont pour repères des repères osseux précis, ni
- ces répères, ni
- l’instrumentation adéquate,
ne sont disponibles lors des reprises.
En cas d’ « échec » de prothèse de genou, vaste fourre-tout, s’ impose une approche diagnostique structurée :
Où siègent les douleurs ?
Pourquoi l’une des pièces est-elle usée ou brisée ?
Pourquoi l’articulation est instable ?
Si de telles questions restent sans réponse avant la reprise, un plan de reprise, mécanique, n’est pas formulé et l’opéré ne bénéficie pas de la reprise.
Une fois déterminées, les causes d’échecs, il convient de planifier l’opération avec soin.
Anticiper les difficultés impose une familiarité avec les implants
- qui ont échoué, et avec ceux
- de la reprise.
Vigilance et
pragmatisme dans l’improvisation
importent en matière de chirurgie de reprise.
Des solutions de repli ou une alternative doivent être disponibles.
Nous recherchons
- la perfection de première intention, et le
- “compromis parfait” en cas de reprise.
Pour obtenir de bons résultats en cas de reprise de complications de prothèse de genou, il faut tenir compte :
- du respect des grands principes,
- d’un plan ou d’une tactique opératoires de correction de la cause de l’échec, et – d’une technique opératoire séquentielle bien programmée.
J’ai recours à une tactique opératoire en trois temps, décrite dans un autre fragment d’article.
Longues opérations,
longues hospitalisations, et
coûteux implants
font de la chirurgie de reprise, une chirurgie chère, pour laquelle le chirurgien est de plus en plus volontiers mis en demeure d’ « écourter » par courrier et sans fioritures par les gestionnaires (Dreghorn CR and Hamblen DL., 1989, Surugue P., 2008).
Une incidence élevée de complications est aussi la source de dépenses majeures, complications avérées ou potentielles, régulièrement susceptibles, là aussi d’exciter le gestionnaire – public ou privé – contre le chirurgien, s’il en reste un, pour assumer les reprises.
En fin de compte, la chirurgie de reprise est au mieux évitée non pas tant par une chirurgie de première intention
- bien conçue, et
- exécutée avec doigté et précision,
que par de bonnes indications excluant le candidat jeune, peu gèné, qui peut trouver (couverture sociale oblige) pour l’opérer des chirurgiens aussi « jeunes » qu’ interventionnistes, et aussi naïfs que leur candidat.
Il n’est de constater chez ces « jeunes opérés déçus » le nombre majoritaire d’observations où le genou controlatéral est régulièrement normal et va longtemps le rester, sans parler des mauvais résultats de prothèse sur des genoux multiarthroscopés depuis des années sans raison précise.
Aux bons chirurgiens les bonnes indications et techniques, et aux mauvais opérateurs, les indications moins rigoureuses, les techniques volontiers dites « mini-invasives » et les résultats aléatoires chez des patients finalement peu regardants, souvent imbus de leur couverture sociale.